城乡居民医保报销费用是怎么计算出来的？

定点医药机构

基本医疗保险定点医药机构包括定点医疗机构和定点药店，是指经统筹地区医疗保障部门审查获得医保定点资格，并经医保经办机构确定且与之签订了有关协议的，为基本医疗保险参保人员提供医药服务并承担相应责任的机构。根据国家基本医疗保险就医管理规定，医疗保险实行定点医疗制度，参保人员定点医药机构就医发生的医疗费用，医保按规定予以报销。

“三个目录”

为保障参保人员基本医疗需求，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，基本医疗保险规定了药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围（俗称“三大目录”）。参保人员在定点医院发生的符合三大目录的相关医疗费用，医疗保险基金按照规定给予支付。

起付线&封顶线

起付标准也称“起付线”，参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用实行单次住院结算。发生的总医疗费用减去自费费用及首先自付费用，扣除起付标准后按比例支付。  

起付标准：达州市行政辖区内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）100 元，二级医疗机构、其他一级及无等级医疗构 400 元，三级医疗机构 600 元；省内（含重庆市）市外医疗机构 1200 元；省外医疗机构 1800 元。自主异地就医的提高起付标准，省内（含重庆市）市外医疗机构 1500 元；省外医疗机构 2000 元。一个保险年度内住院两次及以上的，起付标准每次降低50元，但降低后的最低起付标准不得低于50元。一个保险年度内，在同一家定点医疗机构多次住院治疗恶性肿瘤、白血病、红斑狼疮、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排斥、结核病、重性精神病的，只计算一次起付标准。参保居民按年度连续参保缴费的，从次年起。每年住院治疗费报销比例提高0.5个百分点，提高比例最高不超过5个百分点，累计最高报销比例不超过95%。

最高支付限额也称“封顶线”，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。达州市城乡居民基本医疗保险封顶线：每个参保居民在一个保险年度内，除大病保险赔付外，各项报销费用的总和不得超过18万元。

报销比例

起付标准以上至最高支付限额以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。通常各地三级、二级、一级医疗机构的报销比例依次提高。 以达州市为例：:达州市行政辖区内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）为 90%，二级医疗机构、其他一级及无等级医疗机构为 75%，三级医疗机构为70%。参保居民到达州市行政区域外就医的，登记备案及待遇标准按照有关规定执行。学生、儿童治疗先天性心脏病、苯丙酮尿症和白血病的住院费用，按国家和省的规定执行。

案例

假设：城乡居民小郭某次住院就医（达州市行政辖区内的社区卫生服务中心），产生医疗费用共计10000元，其中医保目录范围内的诊疗等费用2000元，甲类药品费用3000元，乙类药品费用5000元，乙类药品的自付比例是15%，起付线是100元，在达州市行政辖区内的社区卫生服务中心就医报销比例为90%。

报销方法是：

甲类药全部费用3000元，加上将乙类药品扣除自付外的其余费用4250元（乙类药品自付部分为 5000*15%=750元），再加上符合医保规定的诊疗等费用2000元，纳入报销范围9250元。扣除100元的起付线，则本次小郭的医疗费用实际报销为 9150*90%= 8235元。（撰稿：石华兵 核稿：李立平 审核：李志富）