达州医保热点问题解答（一）

　　在2021年11月3日达州上线国家医保信息平台后，对部分医保政策和业务经办流程作了相应调整。同时，因新系统调试，个别医保业务暂时无法线上办理。现就参保群众最关心的相关问题进行了归纳整理，制作了“达州医保热点问题解答”第一期，分为参保缴费、待遇支付、异地就医、医疗救助、门诊特殊疾病和其他常见问题，供各参保人知晓。

达州市医疗保障局

2021年11月29日

参保缴费

2022年度居民医保参保登记对象是哪些？

一是未参加2021年城乡居民基本医疗保险的城乡成年居民、未参保的新生婴儿；二是省内其它市（州）参保人员，暂停其它市（州）参保关系后可在我市参保；三是高校、高中、职高、高职、技师院校2021年毕业的学生；四是民政、退役军人事务部门和残联资助对象中调减的人员。

2022年度居民医保不予办理参保登记对象是哪些？

一是其它市（州）政府资助对象；二是拟以成年居民身份参加省内其它市（州）居民医保的高校大学生；三是已经参加职工医保人员；四是已在其它市（州）参保登记人员。

职工医保“一次性”缴费政策有何调整？

我市城镇职工基本医疗保险一次性补足所差年限缴费和灵活就业人员一次性缴费的计算公式调整为：应缴费=最低缴费基数 c 缴费比例 c缴费年限。

新系统上线后，达到法定退休年龄但未缴满职工医保规定年限的单位参保人员，按什么标准缴费和享受医保待遇？

新系统上线后，达到法定退休年龄但未缴满职工医保规定年限的单位参保人员，享受在职人员医保待遇，按在职职工缴费比例（含单位部分和个人缴费部分）按月缴纳至满足规定年限；或按当年灵活就业人员的缴费比例、缴费标准一次性趸缴后，办理职工医保清算退休，享受退休人员待遇。

新系统上线后，缴纳2022年度城乡居民医保时，提示未查询到有效参保缴费信息，或提示该缴费年度不存在有效险种，或不能选择缴纳补充医疗保险，该怎么办？

这种情况表明您的城乡居民基本医保和补充医保参保登记信息失效，需要您携带身份证或户口簿，到户籍所在地或居住地（乡、镇、街道）、社区（行政村）便民服务中心办理信息登记或更正；信息推送后，一般15-30分钟后，最迟24小时后，就可以通过电子税务局、微信、支付宝、银行等渠道缴费了。若长时间仍不能正常缴纳，建议联系当地主管税务机关或医保部门查明原因处理。

新系统上线后，缴纳2022年度城乡居民医保时提示无登记信息，该怎么办？

由于乡镇村社合并、清理重复参保或医保新系统上线等原因，今年城乡居民医保个别参保人的参保登记信息被终止，需要您携带身份证或户口簿，到户籍所在地（或居住地）乡镇（街道）、社区（行政村）便民服务中心办理信息登记或更正。若长时间出现无登记信息提示，建议联系当地主管税务机关或医保部门查明原因处理。

新系统上线后，缴纳2022年度城乡居民医保时，进入选择缴费年度步骤后，提示档次配置异常，该怎么办？

出现这种情况，建议首先核对您选择的缴费年度是否是2022年，若确认所选择年度为2022年，则可能是当地居民医保征收期尚未开始或主管税务机关未配置缴费档次，建议联系当地主管税务机关或医保部门查明原因处理。若错选为2021年，则会提示档次配置异常，因为属期2021年的居民医保征收期已结束。

异地就医

新系统上线后，异地住院备案后为什么不能联网结算或医院结算时显示未备案？

新系统上线后，涉及到数据迁移、省平台接口改造、医院对码、系统不稳定等问题，可能导致参保人员在异地就医备案后不能联网结算，具体处理办法如下：一是参保人将联网结算报错图片发给参保地医保经办机构，由工程师判断错误原因，进行分类处理，处理好后可进行联网结算；二是参保人备案后不能联网结算或经工程师处理后仍不能联网结算的，参保人可现金垫付医疗费用后回参保地医保经办机构进行报销。

f异地住院现金垫付后回参保地报销，需提供哪些资料？

异地住院现金垫付后，回参保地报销需提供：出院证明、费用明细清单、发票、本人身份证（复印件）、本人银行账号（附开户行网点信息）等。

f当前可以通过哪些途径办理异地就医备案？

当前新系统暂时无法接收四川医保APP发起的备案申请，暂只能接收国家医保服务平台APP备案的部分信息。建议参保人在新系统调试期间，通过参保地医保经办机构窗口、异地备案电话、微信公众号等方式办理异地就医备案。

f参保人办理长期异地就医登记备案，需要提供哪些材料?

长期异地居住或在异地工作的参保人员，凭本人身份证、社会保障卡和异地居住材料（提供居住证、房产证、租房合同或个人承诺书等其中一种资料），向医保经办机构申请办理异地就医登记备案手续。

待遇支付

f新系统上线后，参保人员结算年度有何调整？

职工医保、居民医保参保人员住院医疗费，以出院时所在年度为结算年度。城镇职工补充医疗保险和城乡居民大病保险同步执行。

f新系统上线后，职工医保相关病种多次住院的有何调整？

职工医保参保人员一个保险年度内，在同一家定点医疗机构多次住院，治疗恶性肿瘤、白血病、红斑狼疮、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排斥、结核病、6类重性精神病（精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）的，只计算一次起付标准。

f新系统上线后，职工医保生育津贴支付标准有何调整？

正常生育的，生育津贴按98天支付；难产的，生育津贴增加15天支付。生育多胞胎的，每多生育1胎，生育津贴增加15天支付。女职工怀孕未满4个月流产的，生育津贴按15天支付，怀孕4个月流产的，生育津贴按42天支付。

生育津贴计算公式为：女职工所在单位上年度职工月平均工资 c 12月 d 365天 c生育津贴支付天数。

f新系统上线后，居民医保精神病患者住院医保基金支付有何调整？

居民医保精神病患者住院医保基金支付按床日限费调整为：二级及以上医疗机构每床日均基金支付不超过110元，二级以下医疗机构每床日均基金支付不超过90元，基金支付限额内的费用按实际结算。

f新系统上线后，实行“五定”管理的单行支付药品、部分高值药品规定有何调整？

职工医保和居民医保实行“五定”管理的单行支付药品、部分高值药品对认定机构和治疗、供药机构选定调整为：一个保险年度内，选择1家作为疾病的认定机构，1家作为治疗机构，我市公布的供药机构均可选定为供药机构。

医疗救助

f门诊和住院医疗救助的对象有哪些？

医疗救助实行属地管理，救助对象为具有达州市户籍的以下人员：

特困人员（含孤儿和事实无人抚养儿童）、低保对象、防止返贫监测对象、因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的人员。

f门诊救助如何规定？

对特困人员在定点医药机构发生的合规门诊医疗费用部分予以救助，一个自然年度救助限额360元。

f住院救助如何规定？

救助对象因住院和二类门诊特殊疾病在定点医药机构发生的合规医疗费用（二类门特疾病救助参照住院救助实施），扣除基本医保、大病保险和其他补充医疗保险、商业保险报销后的部分，纳入住院救助范围。

对特困人员个人负担的合规医疗费用给予全额救助；对低保对象按70%予以救助；对防止返贫监测对象按65%予以救助。一个自然年度救助限额为20000元。

对依申请救助对象个人负担的合规费用，年度累计超过6000元部分按50%予以救助，一个自然年度救助限额为10000元。

f倾斜救助如何规定？

救助对象经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障后，个人负担合规医疗费用仍然超过我市防止返贫监测范围（以每年乡村振兴部门公布的标准为准，2021年为6000元）的部分，按50%予以倾斜救助，一个自然年度救助限额10000元。确需到市外就诊的救助对象，应按规定履行备案手续，且在省域内就医，可享受倾斜救助待遇。

门诊特殊疾病

f新系统上线后，职工医保和居民医保门诊特殊疾病病种有哪些调整？

新系统上线后，统一了职工医保和居民医保门诊特殊疾病病种范围，其中第一类27种，第二类20种。第一类为：甲状腺功能亢进症，甲状腺功能减退症，癫痫，精神病（第二类所含6种重性精神病除外），类风湿性关节炎，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，脑瘫，高血压病（Ⅱ、Ⅲ级），肺源性心脏病，高血压性心脏病，冠状动脉性心脏病，风湿性心脏病，扩张性心肌病，慢性阻塞性肺疾病，糖尿病，脑血管意外后遗症，重症肌无力，帕金森病，慢性肝炎（慢性丙性肝炎除外），冠心病心脏介入治疗后抗血小板聚集治疗，结核病，冠心病支架或搭桥术后，肝硬化失代偿期，再生障碍性贫血，肾病综合症，地中海性贫血。

第二类为：恶性肿瘤，白血病，红斑狼疮，器官或骨髓移植术后抗排斥治疗，血友病，精神分裂症，分裂情感障碍，偏执性精神病，双相（情感）障碍，癫痫所致精神障碍，精神发育迟滞，慢性丙性肝炎，脊髓空洞症，脊髓蛛网膜粘连，结核性脑膜炎，交通性脑积水，慢性肾功能衰竭，肝豆状核变性，普拉德-威利综合征，原发性生长激素缺乏症。

f新系统上线后，第一类门诊特殊疾病年度最高支付限额是多少？

f新系统上线后，门诊特殊疾病报销政策是什么？

第一类门诊特殊疾病人员，在一个医保统筹年度内发生治疗该类疾病的门诊医药费用，符合医保支付范围的部分，由统筹基金支付，职工医保为70%，居民医保为60%。

第二类门诊特殊疾病人员发生的门诊医疗费用，符合医保支付范围的部分，按住院医疗费用报销规定支付，一个统筹年度只扣减一次起付标准。如在不同等级医院分别就诊，按最高等级医院起付标准扣减。

f新系统上线后，为什么部分门特病种费用不能结算或结算不正确？

一是新系统上线需迁移大量历史数据，数据迁移中可能由于一些无法预知问题导致部分数据错误，比如门特已备案的定点医疗机构或者病种迁移出错，由此可导致参保人员在门特定点医院或零售药店就医购药不能结算；二是部分定点医疗机构医保区域划分问题，如成都市医疗机构区分了四川省成都市及四川省省本级，若异地安置备案为成都市，去省本级定点机构就医就会结算错误。参保人员可及时向参保地医保经办机构反映，待医保经办机构核实情况，维护信息后，参保人员即可结算门特相关费用。

其他常见问题

f新系统上线后，参保人员如何办理单行支付药品、高值药品结算？

目前，国家医疗保障信息平台的单行药品、高值药品结算模块正在调试中，待功能稳定后，将实现联网结算。在系统开放前，参保人员使用单行支付药品、高值药品的，需按照“五定”管理原则进行认定、备案后，凭治疗机构处方在供药的治疗机构或供药机构垫付费用购买药品，待系统开放后，在购药的治疗机构或供药机构予以补结算。异地购药患者凭相应资料到参保地医保经办机构进行手工报销。

f新系统上线后,以前进行了单行支付药品、高值药品备案的参保人无法进行单行支付药品、高值药品结算？

因老系统与新系统特药系统不匹配，特药备案数据无法进行迁移，导致新系统有特药实名信息但无病种及药品信息，需各参保地医保经办机构进行复录备案，参保人员可及时向参保地医保经办机构反映，待医保经办机构核实情况，维护信息后，参保人员即可结算特药相关费用。

f新系统上线后，如何报销职工生育医疗费及生育津贴？

不享受生育津贴的职工可在医院进行生育医疗费联网结算。享受生育津贴的职工需持发票原件、出院病情证明等到参保地医保经办机构办理生育医疗费用及生育津贴手工报销。

f新系统上线后，为什么生育津贴及手工报销医疗费用要延迟发放？

目前，国家医疗保障信息平台的财务系统和银行互联功能正在建设和调试中，待功能稳定后，将对手工报销医疗费用及生育职工的生育津贴陆续发放，期间手工报销医疗费用及生育职工的生育津贴将延迟发放。

f新系统是否具备家庭成员个人账户共济使用功能？

国家医疗保障信息平台重新开发了家庭成员个人账户共济模块，基本原理为申请人与授权人进行捆绑，当申请人个人账户使用余额不足时，余额可进行授权人的个人账户共济。目前，该功能正在建设和调试中，待功能稳定后，将向广大参保群众开放使用。（撰稿：石华兵核稿：李立平审核：李志富）